Medizinische Fehler, einschüchternde Chefs und ängstliche Spezialisten: Wie eine Kultur des Schweigens in der Amsterdamer UMC Opfer schafft

“Een buitenlandse vrouw wordt op 29 juni 2022 met spoed de operatiekamer van het Amsterdam UMC binnengereden. Een medisch team moet een acute openhartoperatie op haar uitvoeren – een van de meest gevaarlijke en stressvolle ingrepen denkbaar. Een aanzienlijk deel van de patiënten overleeft dat niet. 

In de haast giet iemand van het anesthesieteam een flesje ontsmettingsmiddel – chloorhexidine opgelost in alcohol –over haar borstkas leeg. Het is eigenlijk iets te veel, maar voor een minutieuze desinfectie is geen tijd.

Dan doet de chirurg zijn incisie. Hij gebruikt een diathermisch mes. Dat is verhit, zodat alle bloedvaten die het raakt, meteen dichtschroeien. Zo voorkom je onnodig bloedverlies.

Maar dit keer is het warme mes net een fakkel. Want de overvloed aan alchohol op haar borst is nog niet verdampt, zodat de torso van de vrouw bijna volledig ontsteekt. Niemand die het meteen ziet: de vlammen van brandend alcohol zijn haast onzichtbaar.

Als de chirurg de hitte opmerkt en beseft dat de patiënt in brand staat, vliegt het personeel van de operatiekamer er met natte gaasjes en een steriele jas op af. Ze krijgen het vuur ternauwernood gedoofd, waarna de ingreep wordt voortgezet. 

Na afloop wordt de vrouw zwaar verbrand naar de intensive care gebracht. Waar ze overlijdt.

‘Een calamiteit van de bovenste plank, een bekende helaas ook,’ zegt Franske Keuter, oud-inspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en voormalig anesthesioloog. ‘Het ziekenhuis is wettelijk verplicht om een dergelijk ernstig ongeluk aan de toezichthouder te melden en een onderzoek te starten. Hier moet je echt van willen leren.’

Toch is de IGJ nooit op de hoogte gesteld van de medische misser, vertellen bronnen aan Follow the Money. Maar onder de anesthesiologen, de poortwachters van een veilige operatie, is de in brand gevlogen patiënt een publiek geheim. Meerdere leidinggevenden, zeggen zij, weten van de zaak.”

What the fuck. Wat moet je hier over zeggen? Wat verschrikkelijk voor de vrouw en haar familie. Fouten gebeuren in haast, maar wees er dan tenminste eerlijk over. Dat dit nooit ergens gemeld is, is echt mega kwalijk.